医院管理-病历书写质量管理暂行规定

病历书写质量管理暂行规定

由于当前医疗形势的需要，及其目前本院病历书写存在的问题，原有的病历质量评价及管理方法已不适合本院管理的需要。为了加大医疗文书书写质量管理，进一步提高病历书写质量，加强安全医疗，也为减少不必要的医疗纠纷，经研究讨论决定推行《20**病历书写质量管理暂行规定》，具体如下：

1、病历书写要求按照本院质管科制定的《温州市中医院中医病历书写基本规范》及《温州市中医院西医病历书写基本规范》为标准。（以上标准制定参照20**年8月卫生部及国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》及《病历书写基本规范（试行）》的标准。）

2、病历评分标准按照本院质管科制定的《中医（西医）病历书写质量评价标准》。

3、住院病历书写质量采取三级质控。一级质控由病区各治疗组组长把关，负责在床及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价，评价尽量要求准确,杜绝不合格病历上交。二级质控由病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。三级质控由质管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。对上述各级质控无作为者，医院可酌情给予处罚，对一、二级质控不合格者，扣质控人员每份10元。

4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按一定比例（抽查比例按照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。病历质量与科室质控得分、个人奖金、评优及晋升挂钩。

5、病历书写质量分仍占治疗组质控总分30分。

6、≥90分为甲级病历，＜90分为不合格病历，≥75分及＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历。抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月所有病历20元/份（其中10元由科室奖金中支出）；如抽查发现不合格病历，则扣除该医师本月所有病历奖励；乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超过2份（包括2份）扣该医师50元/份；丙级病历，扣100元/份，扣治疗组2分/份。不合格病历均退回整改,整改后5日内上交，＞5日上交扣个人每日5元/份。整改后病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改,直至合格为止。连续三个月以上（包括三个月）病历抽查为不合格者，取消当年评优资格。连续六个月以上（包括六个月）病历抽查为不合格者，取消当年晋升资格。

7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后5日内（七病区病历消毒顺延1日），双休及节假日不再顺延。超过时限每份扣该医师5元/日，治疗组扣0.2分/日。

8、住院病历后需有本院门诊病历，缺门诊病历扣收治医师5元，同时扣经治医师2元，门诊病历书写不合格扣收治医师5元。

9、住院病历（入院记录）：必须24小时内完成，无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。

10、首次病程记录必须8小时内完成，无特殊原因，超过24小时未完成每日扣5元。

11、危重病人的入院记录及首次病程记录必须当班内完成。

12、病程记录：以《规范》为依据，缺1次扣5元。

13、手术记录、死亡记录、抢救记录、转科记录等，当班完成。无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。

14、主治医师、主任医师查房记录，要求本人亲自阅读或书写后签名。查房记录书写一周后仍无签名，扣查房者2元。首次主治医师查房记录48小时以内、首次主任医师查房记录5日以内完成，超过时限1日未完成的每日扣5元。

15、值班医师遇患者病情变化进行医嘱处理等情况均要及时在病程记录中反应，该记录未记录扣10元/次。

16、上述未尽事宜，参照原有规定或另行决定。

17、本规定20**年7月1日开始实施。

温州市中医院质管科

篇2：医学院实习生病历书写规范

　　都成医学院实习生病历书写规范

　　病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。

　　1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。

　　2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。

　　3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在患者入院24小时内完成。实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历≥30份。

　　4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。

　　5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。

　　6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。